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骨折疑いの時 [いろいろな病気のこと]

もしかして骨折れたかも!

なんていう場合どうしたらよいか。。。

転んだとしても自分で起き上がって歩き出せば

ほとんどの場合は骨折なし、と思います。

まれに、認知症の場合など痛みを感じず、

骨折があっても歩ける場合もあるので必ずしも

大丈夫とはいえませんが。


起き上がれない、痛みが強くて歩けない、

なんていうときは無理に動かさず、

救急搬送をするというのもありだと思います。


腫れている、熱を持っている、痛みがある、

なんていう場合で骨折疑う場合は

夜間受診できない時間で朝まで待てるか

救急搬送するか、判断に迷います。


施設だったら、家族に連絡をして希望をきいても

よいかもしれません。

医療者側からは、なにも夜中に救急でこなくても、

っていう声があがるようなこともあるかもしれませんが

家族でない施設の責任での受診の判断となる場合は

慎重に、きちんと早い段階で医師の診察、診断を

受けることも大切だと思います。


もちろん、安静で朝まで待って、受診するという一般的な

受診の流れでも問題ないケースも多いはずです。

家族との関係、動ける家族がいるかどうか、

骨折の場合手術を希望されるような家族かどうか、

また、嘱託医師にとりあえずの痛み止めの指示をもらえないか、

湿布や冷罨法でどうにか対応して待てる状態かどうか。


骨折の重症度(ヒビ又は複雑骨折かなど)にもよりますし、

受傷してからの時間により痛みが悪化、軽減など

いろんな状況を総合的に判断しなくてはいけないと思っています。

偽薬の使用 [いろいろな病気のこと]

プラセボと呼ばれる偽薬について

賛否両論あることと思います。

市販の透明カプセルに料理用のパウダーシュガーをつめれば

薬局の処方がなくても、立派な偽薬が作成できます。

それを飲ませるという指示を誰がだすのか?

本来、内服薬としての処方であれば医師の指示がなければ

いけないところですが、偽物なので難しいところです。


どんな時に使うかというと、

多くは精神的な痛みの場合かと思います。

実際に痛いのだとは思いますが、不安により痛みが

増強することは間違いないので、安心材料としての

偽薬使用ということになります。


実際に使う時は、なんとなく相手を騙しているということで

申し訳ないと思いつつ、痛み止めは胃に悪いし、

これでももし効果があるのだったら。。。。。

なんていうとても複雑な気持ちです。


それでも本当に、効用がないシュガーパウダーでも

痛みが取れるという事実があるのも間違いないことです。

良薬口に苦し、のはずですが、甘いものでも

効果があるということもありますので、

どうしようもないときの手段として。


寒くなってきたことで [いろいろな病気のこと]

ここのところ寒さ厳しくなってきました。

風邪も流行りだして、熱が出たり咳をしたり

痰が絡んでいるなぁっていう方も何人か。

それなのにお部屋で安静はできず、結局フロアー内を

歩き回ってしまい更に風邪が蔓延。

本当に悪循環です。

せめてできることとして、フロアー間での不必要な

行き来はできないように仕切りをする。

職員が媒介にならないように、マスク着用とする。

他の利用者を守る。


ショートステイの方もいるので、どこから菌が

舞ってくるのか大変なことなのですが、

一緒に同じテーブルでお食事される方が感染

しやすいのではないか?と思います。


また新たな風邪ひきがいませんように、と

祈りつつ仕事にいっています。

突然の痙攣発作のとき [いろいろな病気のこと]

訪室したら、身体がピクピクしていて痙攣しているところを発見、

そんなところに遭遇することに慣れている介護職員さんは

なかなかいないのではないかと思います。

びっくりして当然ですし、慌てちゃいます。


痙攣について、ネットで検索すればいろいろな情報、

対処方法が出てくることと思いますが、程度もそれぞれ、

そんなに大騒ぎしなくても、っていうくらいの小さなものから

呼吸の心配をしなくてはいけないくらいの重症なものまで

その場にいなければ口頭で状態を伝えるのが難しいと思います。

全身のけいれんか、半身や一部分だけなのか、

どれくらいの時間継続していたのか、もっと詳しく観察できれば

その時の呼吸は止まっていないか、眼球はどうなっているか、

時計がなくてもおよその感覚で秒単位なのか、分単位なのかの

目安を伝えていただければ、全くわからないよりも参考になります。


今回、ちょうどいろいろ考えたことがあったのですが

入れ歯をどうしたらよいか、ということでした。

原則、痙攣がおきたら舌を噛んでしまうことを防止するため

入れ歯ははずしていただくように指示します。

そうしたところ、舌と上顎との口腔内の空間が広くなるので

舌根が厚くなり、舌根沈下での窒息の危険が増すということに

なってしまいました。これもその人それぞれの状況により

そういう方ばかりではないとは思います。

普段から日中は入れ歯を入れていても、夜寝る時には

はずしていただいていたのでその通りにすればよいのですが、

痙攣が起きたことで口腔内にも変化をきたし、普段より

舌根が前に出ないで奥の方に入り込みやすい形になっていました。

離床できずに、臥床している時間が長くなったことも影響

しているかもしれません。


突然の痙攣をみて、1人で痙攣中の方の義歯をはずすことは

なかなか難しく、手を入れれば手を噛まれる危険もあります。

痙攣が予想されるのであれば、薬の調整などで状態が落ち着くまでは

義歯ははずしておいてほしい、と思うところでしたが、

今回、歯科衛生士さんから舌根沈下しやすい状況、というのを

説明していただいたので、考える幅が広がりました。

脱水注意 [いろいろな病気のこと]

この時期、どの利用者さんにも水分不足にならないように

気を付けて声をかけています。

挨拶のとき、唇や皮膚が渇いていないか、浮腫みはどうかなど気にしながら

熱を測るだけでなく、脈拍も10秒、15秒でも手をとって測り

安静時なのに90回/分を超えるようだと脱水??と考えたくなります。


朝、昼、夕の毎食後にコップ1杯のお茶では500mlも

ぎりぎりいくかいかないか。この時期ですと不足ですね。

若い人のように2リットルなんてムリですが、

せめて食事の間の10時と15時にもコップに1杯飲み物を提供するとか、

食事のときも食前食後でコップ2杯を提供するとか、

ほんのちょっとした気配りで脱水、熱中症予防してほしいと思います。

もちろん食事にスープなどの汁物をつけたりすることも良いですし、

寒天ゼリーやお茶ゼリーなどでの水分摂取でも良いと思います。


浮腫みがある人は飲ませすぎも怖い、と思うかもしれません。

足がパンパンに浮腫んでいる人や水分制限のある人は

ムリして飲ませるのはダメです。

それから見えないけれど胸水があったりして呼吸も苦しくなるような場合も

あまり多く水分を取らないほうが良いことがあります。


少し脱水傾向の場合は倦怠感や食欲低下などなんどなく

身体の具合が悪いっていう訴えを聞くこともあり

そんなときちょうど良いタイミングで医師からの点滴指示がでると

少しの点滴でもかなり元気になることもあります。

重症になる前の早めの対応で、その後の経過が良くなる、ということです。





病院受診のタイミング [いろいろな病気のこと]

症状が出てから様子を見てもいいのか、

すぐに病院に行った方がいいのか、

いろいろな場合があるので一概にはまとめることはできません。


宅直などで報告を受けたりするときに

とりあえずの対応を少し紹介します。

必ずそうするというわけでもないですし、

家族の希望によってもかなり違っていますが。


☆転倒して骨折の疑いがある場合

 昼間ならレントゲン写真を撮ってもらって確認したいので

 行ける時間に受診してもらいます。

 ただし、肋骨の骨折や腫れていない程度の指の痛みなどの場合

 安静や鎮痛剤の処方くらいの治療しかムリじゃないか、っていう

 場合には先生に指示を仰いでも受診しないで様子見る場合もあります。

 夜間だったら、骨が飛び出ているとか、大量の出血が伴うような

 大事に至らなければ朝まで様子見てもらいます。

 腫れや痛みの状況でできるだけ安静にして、湿布を貼ったりします。



☆麻痺の場合
 
 今までの既往で脳梗塞などがない場合は、すぐに受診しなくては、

 と思ってしまい慌てることもあるかもしれませんが、

 脳梗塞もいろいろな程度があるので突然の半身の完全麻痺だったり

 呂律がまわらなくなってしまったり、血圧がかなり高い、

 意識レベルが低下している、こんな感じになったらやっぱり

 受診したほうが良いんだと思います。

 症状がでてすぐ、本人の違和感などもあって、意識レベルの低下

 血圧がかなり高い、そんな症状があったら危険、ッと思わなくてはいけませんが

 血圧に対しては降圧剤の頓用薬が指示があって使えるのならそれで様子を

 見ていくことができるのではないかと思います。

 少し麻痺の進行が速く、急を要するのであれば救急搬送も視野に入れて

 でも少しの不全麻痺の進行、動きに波がある、はっきりと一貫した本人の

 訴えがなくてはっきりしない場合、迷うことが多くなってしまいます。

 そういう時にはやはり、家族に連絡を取って状況わかりやすく説明して

 家族本人の希望を聞いて最優先するべきではないかと思います。

 もしも治療をしたいという希望が少しでもあるのなら、

 受診も早い方がいいかと思います。

 血栓溶解の治療などは、治療までの時間制限がある場合もあります。


☆熱が上がった時

 とりあえずクーリングしても下がらないかどうかを確認して

 熱だけではなく他の血圧、酸素飽和度などもみながら

 本人に活気があるか、ぐったりしているか、

 頭痛や腹痛、咳などの他の症状がないかを観察して

 熱が上がりかけているときに移動するよりも、

 いったん上がりきってしまってからからのほうが

 菌の判定もしやすいのと、解熱剤も使いやすいかと思います。

 発熱も38度台と39度台とではだいぶ違いますが

 ご本人の平熱も普段から確認しておくことが望ましいですよね。


 

利尿剤を使うこと [いろいろな病気のこと]

浮腫みがひどくなって、足がぞうさんのようにパンパンになってしまうと

利尿剤が処方されることがあります。

心臓が大きくなったり、胸腔内に水がたまったりしても同じく利尿剤を処方

されることがあります。


身体のなかの余分な水分を排泄させるために利尿剤がでるので

尿の量が増えることになってトイレに通う回数も増えると思います。

いつもより落ち着きがなくなるかもしれません。

血圧も下がってフラフラしてしまうかもしれません。

血管の中の水分も減るので、血圧も低下することが多いです。

一般的に利尿剤を使うと、カリウムが低下するかもしれない、と

一応注意して、よく集中治療室などではカリウムの値を随時測定して

低下するとすぐに補正をすることをルチン業務にしていました。

カリウムが低下すると不整脈がおこりやすくなってしまいます。

バナナやメロン、生の果物や野菜に多く入っていますね。

カリウム保持の利尿剤もありますので、利尿剤の種類によります。

腎臓が悪い人には大量カリウムは禁忌となりますが。


身体の小さい人にたくさんの利尿剤が処方されると、すぐに余分な水は

体内から排泄されてしまって、今度は脱水気味になって口渇を訴えます。

せっかく利尿剤で水分を出したのに、結局また、飲水量が多くなれば

ある程度の水分が身体に蓄積してしまうことになります。


水分バランスを観察するには体重測定、ということで

毎日同じ時間、同じ条件で測るようにすれば体内の水分量も浮腫みと合わせて

観察することができます。でも病院ではなければそこまでやらなくても、

ってなりますよね。毎日は必要なくてもいつまでも利尿剤を使い続けても良いのか

途中でいらない薬となるのかどうかの判断もしなくてはいけないので、

せめて週に1回はおふろのときにでも測れるとよいのかもしれないです。


毎日飲んだ水分量と、尿をはかることをするのは病院では当たり前に

行いますが、施設となるとそこまでする必要はあるのか、その値を観察して

なにか処置をしたり、薬の変更の指示をもらったりするのかどうか。

そういう必要性があるのなら、できることは行います。


利尿剤を飲み続けていてあまりにも血圧が低くなってしまうようなら

その時は一度、担当医師に確認しなくてはいけないですね。


特養で看れるか、看れないかの判断 [いろいろな病気のこと]

施設の中での決まり事で、インシュリンの方は無理です、

気管切開の方、経鼻経管栄養、膀胱留置カテーテルの方は無理です、

こんなことばかり決めてあって、何も受けれできないっていうこと?

そういうご家族様、ケアマネの方、相談員の方

たくさんいると思います。在宅で看れるのに、プロのいる施設で

見れないわけがないじゃない、って。それもわかります。


でも職員はプロでも家族にはなれません。

看護師がいても医師がいません。

看護師は医師の指示のもとで処置をします。



上記した条件はうちの施設での決まり事ではありませんが

守るべきものを施設で働く職員とするならば

法整備が整っていない特養施設においては妥当なところかと思います。


インシュリンの針はどうしてリキャップしないと針が

はずれないようになっているのでしょう??

注射針の針は使用後にキャップをしないで破棄できるよう

針を手で触れずに針が外れる針入れがあります。

そのくらいのことは業者側できちんと考えていただきたいです。


経鼻経管栄養の方も何も問題のない胃で、スムーズにチューブが

入れ替えできるのなら特養でも看護師が入れ替えできます。

でも、胃ろうが作れない=何らかの問題がある

ということで普通の胃管の入れ替えより慎重になります。

胃液の逆流だって食道にまで胃液が上がってきていれば

チューブが途中で折れ曲がって上向きになっていても

胃液が引けてくることもあります。それでOKと判断し

栄養注入したら間違いなく気管に栄養が流れ込みます。

その後はどうなるか、介護職員のかたにもわかると思います。

なかなか入らなくて、胃の入り口(噴門)は閉まってしまうと

チューブで突いてしまってますます閉まってしまい刺激で出血、

ということも簡単に起こりうることです。

胃の形がひょうたん形できちんとチューブが挿入できているかどうか

判断が難しい場合もありますね。

レントゲンで写真をとればわかることですが、特養にはありません。


膀胱留置カテーテルも、トラブルがなく浮遊物も少なく尿路感染も

起こしにくいのなら特養でももちろん管理できます。

尿の中の浮遊物が多くて詰まってばかりでは、今はしなくなったという

膀胱洗浄をおこなうことになるかもしれません。

膀胱の中に生理食塩水(イソジン交じりのもののこともありました)

を流して膀胱の中を洗うのですが、今ではかえって細菌を拡散したり

して良くないという賛否両論あるようです。

そんな処置一つも医師の指示がなければできないことですし、

その処置対応の3WAYカテーテル(三股)のチューブでなければ

手動で行うこととなり、更に自分たちの手で膀胱へかける圧力を

調整しなくてはいけません。

できないことではないですが、どの看護師も同じレベルではありません。

施設にできる物品があるかどうか、というのも違ってきます。


管が留置されてなければよいだろう、とチューブを抜去されて自尿で

対応ということで入所されても残尿が多くて膀胱内に尿が残っていると

残尿感を訴えて辛い思いをするようでは困ります。

それは導尿で1日に何回か私たちが尿道に管を入れて排尿することになり、

夜間は結局、管を留置しなくてはいけない、という状況も

場合によっては考えられます。


だから結局のところ、ひとつひとつのことでの線引きをいくらしていても

その人の身体の状態によってできることと、できないことは違うし

今は大丈夫でも状態が変われば見た目が変わらなくても特養では

限界がくることをあらかじめ予想して、お断りすることもあります。

どこまできちんと他職種で話し合って、お互いの意見をきちんと聞いて

家族の協力体制や職員の技術レベルも考えたうえで

誰も傷つくことのない判断をできることが望まれます。

私たち看護師だけでは、限界があります。

鋭い観察力をもって介護してくれる介護職員、

タイミングよくケアマネが介入し受診の調整をしてくれる協力体制

そして欠かせないのが理解ある医師の存在です。

医師にも専門分野があるのでそれも考えたうえでの判断をお願いしたいところです。

そういった職員の連携がとれて、初めて危険なことを予想しながら

特養でも見ていくことができるのだと思います。


何でもムリ、という考えは誰もがしたくないけれど、

連携のなかのどこかが足りないと思えるのなら

受け入れできるはずの条件であっても無理です、という状況もあるのだと。

微熱の原因 [いろいろな病気のこと]

高齢者で熱が出て病院を受診すると

肺炎か尿路感染っていう診断がつくことが多いです。

レントゲンを撮って肺炎、っていう診断や

尿検査で白血球が多く出ていて炎症が起こっていると

診断されることもあります。



ただ、抗生剤投与などの治療をしてもなかなかすっきりしなくて

長引く熱となると、その他の原因も考えたくなります。

他の臓器での炎症は、血液検査だけではわからない場合も多く

超音波エコーやCT,MRIなどの検査もしないとなかなかはっきりと

診断を付けにくいのではないかと思います。


高齢ですぐに病院で検査をされない場合は

原因を特定することが難しくなります。

適宜熱を測りながら、その他の症状を観察するしかありません。

胃腸関係の消化器の症状なのか、

心臓系の症状なのか、

肝臓や膵臓などか、

もしかしたら蜂窩織炎なんてないか?

どこで炎症が起こって熱がでていてもおかしくありません。

臓器によっては急変の危険もあったりするので

熱が出ていることになれてしまうことなく、

生活の中での症状の観察を怠らないようにしたいものです。


もちろん、ストレスでも熱がでることもあるので

精神面も気にしながら、です。




血糖コントロール不良 [いろいろな病気のこと]

特養施設でのインシュリン注射は医療行為ということで

看護師が行うか、自己注射しているか、の場合だと思います。

自己注射できなくなった場合の施設の対応が難しくなるところです。



注射を打つという行為そのものに着目しがちですが、

それだけではなく、糖尿病という病気そのものの重症度を

きちんと見て、特養施設で対応できる程度かできないほど重症なのか

ということを判断して入所判定をしていただきたいと思います。


糖尿病にも軽いものから命に関わる重症のものまで様々です。

中には糖尿病は軽症と思われても、合併症のほうが大変な場合もあると思います。

白内障や、傷が治りにくく皮膚統合性の障害、腎不全など

その他の症状が強く出ている場合はそれだけで医療度が上がることになります。



情報をみていて、すぐに判断したいときには

食事制限だけで様子が見れる→内服薬でのコントロール→インシュリン注射

この順番で糖尿病がひどくなっているんだな、ということです。

インシュリンの注射でもコントロールが不良な場合は食前に血糖を測定して

その値によってインシュリンの量を変更したりする

スライディングスケールというやり方があります。

そこまでの調整になると、少しの食事量の違いや運動量のちがいで

血糖値が変動しやすく、低血糖、高血糖になりやすくなってしまいます。

こわいのは低血糖だけではありません。高血糖でも命の危険にかかわってきます。

個人差がありますが血糖300台でもなくなる方もいれば700台で意識なく昏睡で

緊急入院される方もいらっしゃいました。

それぞれの症状も、高齢になると自分で申告できる方ばかりではありません。

そういった方々をきちんと自信持って見れますっていう体制のつくられた

施設はどのくらいあるのでしょうか?

この時期、新人さんたちが独り立ちして、恐る恐る夜勤をこなしていることと思います。

日々の業務、生活援助で手いっぱいの施設でどこまで観察ができるのか、

そこをきちんと見極めて判断してほしいと思います。


もちろん、お金のことや家庭環境で施設を利用するしかない、

という他の選択ができない方もいらっしゃると思います。

その時にはもしもの時、どういう対応を取るかをあらかじめ

御家族様、本人様と意思確認をしておくことが必要になると思います。
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